Tratamiento Prostodóntico en Paciente con Dentinogénesis Imperfecta. Reporte de un Caso (página 2)

Características
Radiográficas.

Radiográficamente la D.I. se caracteriza por la
presencia de dientes con coronas bulbosas, con una
constricción en el cuello y raices cortas y delgadas. Se
observa obliteración precoz, parcial o total de las
cámaras pulpares por la formación continua de
dentina. Estas características se presentan tanto en la
dentición temporal como permanente. Frecuentemente se
observan fracturas radiculares múltiples, en particular en
personas de edad. El cemento, la
membrana periodontal y el hueso alveolar aparecen normales.
(Rivera y col, 1990) Estas características son comunes
para la D.I. tipo I y II mientras que en la tipo III la dentina
aparece delgada, las cámaras pulpares y conductos
radiculares son muy grandes y dan la apariencia de conchas
delgadas de dentina, razón por lo que se llama a esta
entidad "dientes en concha". Adicionalmente se presentan
exposiciones pulpares múltiples y radiolucencias
periapicales. (Regezi y Sciubba, 1995).

Características
Histológicas

La dentina contiene túbulos dentinarios en menor
cantidad pero más grandes e irregulares. La cavidad pulpar
con el tiempo es
remplazada por dentina irregular. El esmalte posee aspecto
normal, pero la unión esmalte – cemento es lisa y no
presenta festoneado. (Regezi y Sciubba, 1995). Witkop y Rao
citado por Rivera y col (1990) refieren que la
obliteración de cámaras y conductos pulpares se
observa también en dientes retenidos lo cual es indicativo
de una manifestación del defecto y no de una
reacción de la dentina a causa de la
atrición.

Los túbulos dentinarios están muy
reducidos en número y se presentan irregularidades y
ramificados. El resto de la dentina muestra notoria
líneas de incremento, las células,
los restos celulares y túbulos están ubicados, en
su mayor parte en el trayecto de esas líneas. La dentina
esta compuesta de tubulos irregulares con grandes áreas de
matriz no
calcificada. Los túbulos tienden a ser más grandes
en diámetro y por consiguiente menos numerosos de lo
normal en un volumen
determinado de dentina, en algunas áreas puede haber
ausencia total de tubulos. (Rivera y col, 1990).

Waltimo (1994) estudió al Microscopio
Electrónico de Transmisión las
características histológicas de dos pacientes
afectados con D.I. asociada a O.I. del tipo IB y IVB, observando
estructuras no
descritas anteriormente, tales como la presencia de hiperfibras
colagenas en el paciente con O.I. tipo IB y en ambos casos la
presencia de vesículas, que normalmente se encuentra solo
en una capa de la dentina, se encontraron en gran cantidad de
áreas de la dentina afectada en forma desordenada, lo que
soporta el concepto de que
la matriz dentinaria en O.I. se forma por la sucesiva
generación celular.

Las características físicas y
químicas explican mucho de los aspectos anormales de los
dientes con D. I. Tipo I y II . El contenido de agua en la
dentina alcanza hasta 60% por arriba de lo normal, mientras que
el contenido orgánico es menor. La densidad, la
absorción radiográfica y la dureza de la dentina se
encuentran disminuidas, lo que se corresponde con la
rápida atrición de los dientes afectados, la
microdureza de la dentina es semejante a la del cemento. (Shafer
y col, 1986).

Diagnóstico Diferencial

Es importante establecer el diagnóstico difeencial de D.I. con la
Displasia Dentinaria (D.D.) o también conocida como
dientes sin raíz, en la D.I. existe un color gris
opalecente asociado con gran atrición que afecta a ambas
denticiones, mientras que en la D.D. tipo 2 la atrición y
la decoloración esta limitada a la dnetición
temporal y en la D.D. tipo 1 los dientes son clínicamente
normales. Radiograficamente la D.I. presenta coronas en forma
acampanada raíces cortas no así en la D.D. 1 donde
se observa taurodontismo y en la D.D. 2 se observa coronas
normales. Adicionalmente la D.I. y la D.D. muestran
obliteración de la cámara pulpar solo que la D.D.2
muestra cambios pulpares característicos en forma
espinoza. (Seow y Shusterman, 1994).

La D.I. tipo I se presenta asociada a O.I., en estos
casos el diagnóstico de O.I. se establece generalmente por
la clínica, la presencia de fracturas, junto con
escleróticas azules, antecedentes familiares de la
enfermedad. (Wilson y col, 1991).

Tratamiento.

La filosofía en el tratamiento prostodontico de
pacientes con problemas
congénitos tipo D.I. ha variado, en el pasado la
mayoría de los casos eran planificados con terapias
radicales tales como la realización de exodoncias seriadas
y la confección de prótesis totales,
mientras que actualmente para la solución de estos casos
se plantean otras alternativas como el uso de resinas compuestas,
coronas completas con frente estético en dientes
anteriores, metálicas en caso de molares, en denticiones
temporales y permanentes y la utilización de
sobredentaduras. (Darendeliler-Kaba y Maréchaux, 1992;
Bouvier y col, 1996).

En tal sentido Henke y col (1999) refieren que es
posible la realización de tratamientos endodonticos en los
casos donde sea posible la localización de los conductos
radiculares, sin embargo es importante considerar que la
confección de postes colados en estos casos tiene un
pronóstico cuestionable debido a los cambios
morfológicos de la dentina y a la forma corta y delgada de
las raíces. También plantean la posibilidad de
realizar tratamientos con implantes oseointegrados en casos donde
la D.I. no este asociada a O.I. y reportan un caso de D.I. tipo
II tratado con una prótesis parcial fija implanto –
soportada.

La realización de tratamientos ortodonticos en
casos de pacientes con D.I. es un procedimiento muy
poco frecuente, Crowell (1998) reporta un caso de D.I. tratado
con ortodoncia y la existencia de dos casos previamente
reportados.

En el tratamiento prostodóntico es importante
considerar que en la D.I. la dentina sufre una rápida
atrición que puede comprometer el éxito
de la restauración, a diferencia de los casos de
hipoplasia del esmalte donde durante la preparación
coronal todo el tejido afectado es removido. En los casos de D.I.
existen ciertas limitaciones por el inadecuado espesor de
dentina, la baja resistencia
mecánica de la dentina y problemas
oclusales asociados con sobreerupción. Sin embargo, hay
condiciones que favorecen el tratamiento, como, la no necesidad
de la utilización de anestesia debido a la
obliteración de la cámara y conductos pulpares, la
baja incidencia de caries y la presencia de tejidos
periodontales sanos en la mayoría de los casos,
posiblemente debido a que la condición dental favorece la
higiene bucal.
(Mars y Smith, 1982).

El tratamiento de los pacientes con D.I. se dirige
principalmente hacia la prevención de la perdida del
esmalte y la subsecuente perdida de dentina por atrición.
Se ha usado con éxito coronas completas, aunque se debe
tener especial cuidado en la preparación de los dientes
para estas restauraciones. También debe tenerse cuidado
con el uso de prótesis parciales removibles, las cuales
ejercen presión
sobre los dientes, ya que las raices se fracturan. (Shafer y col,
1986; Sapp y col, 1998).

Cuando se preserva suficiente cantidad de dentina debido
a la aplicación de tratamientos realizados a tiempo o por
que el grado de afección es leve , la confección de
coronas es una alternativa. En estos casos la preparación
coronal debe llegar hasta la unión cemento esmalte de
manera de garantizar la total remoción del esmalte para
evitar su fractura. Esta condición justifica la
ubicación subgingival del margen de la
restauración. También hay que considerar la
importancia de las coronas provisionales para evitar el deterioro
rápido de la dentina. (Mars y Smith, 1982).

En los casos donde se ha perdido gran cantidad de
dentina coronal, lo primero que se debe pensar es la
aplicación de cualquier tratamiento que restaure la
dimensión vertical perdida, ya sea con placas oclusales o
sobredentaduras que se van ajustando hasta lograr una
dimensión vertical que sea tolerada por el paciente. El
tratamiento definitivo en estos casos puede ser también
una sobredentadura o se pueden realizar coronas totalmente de
acrílico retenidas con pernos, terapia que ha sido
reportada desde hace mas de veinte años, en la actualidad
esta alternativa ha sido mejorada utilizando coronas metal
porcelana y técnicas
de postes modernas. En los casos de molares la forma de
restauración más efectiva ha sido la
confección de cofias coladas de oro retenidas
con varios pernos colocados en forma paralela. (Mars y Smith,
1982).

Igualmente, Darendeliler – Kaba y Maréchaux
(1992) reportan la utilización de pernos colados como
forma de retención de coronas en pacientes con D.I. y la
utilización de sobredentadura, que es un concepto antiguo,
pero se ha convertido en los últimos años en el
tratamiento más aceptado para muchos pacientes con D.I.
Las indicaciones para su uso también incluye pacientes con
paladar hendido, oligodoncia, disostosis cleidocraneal, defectos
adquiridos y cualquier caso donde se requiere prolongar la vida
de los dientes permanentes, cuando la estabilidad y
retención de la dentadura constituyen un
inconveniente.

En pacientes que han perdido algunos dientes el
tratamiento con sobredentaduras brinda mejor soporte y
estabilidad que las dentaduras convencionales, fortaleciendo el
aspecto psicológico del paciente, por el simple hecho de
mantener algunos dientes. Por otra parte con las sobredentaduras
se restauran tejidos blandos y el soporte labial perdido, lo que
mejora la apariencia, situación que es difícil
lograr con la utilización de coronas. (Fenton,
1998).

Las principales ventajas del uso de sobredentaduras son
simplicidad y reversibilidad, ya que poca o ninguna
modficaciín de los dientes es necesaria, el costo
generalmente es menor que un tratamiento alterno y si fracasa, la
remoción de la prótesis devolverá al
paciente a su etapa original sin ningún efecto negativo.
También es posible restaurar la dimensión vertical
y mejorar las relaciones intermaxilares, la expresión
facial, la estética y el autoestima del
paciente. (Sposito y Cowper, 1992),

En pacientes con sobredentaduras es indispensable
proveer una correcta higiene bucal y mantenimiento
periodontal para mantener sano el hueso alveolar que soporta la
raíces y la dentadura, igualmente evitar la
formación de caries en la porción coronal de la
raíz. (Mars y smith, 1982). En un estudio realizado por
Ettinger y Jakobsen (1996) donde se evaluó la
condición periodontal de 254 pacientes, portadores de
sobredentaduras, en un periodo de 12 años, concluyen que
la mayoría de los pacientes son capaces de mantener una
correcta higiene bucal o esto se logró con citas control, y solo
en una minoría hubo problemas para controlar la placa, sin
embargo no se identificaron casos de alto riesgo en este
grupo.

CASO CLINICO.

Se presentó a consulta del Postgrado de
Prostodoncia de la Universidad
Central de Venezuela un
paciente de sexo femenino
de 27 años de edad natural del estado
Anzoátegui, procedente de la ciudad de Caracas y de
profesión enfermera; cuya principal causa de consulta era
la insatisfacción con la apariencia de sus dientes y la
necesidad de remplazar algunos dientes perdidos. No manifiesta
antecedentes de enfermedades
sistémicas o hábitos parafuncionales. En cuanto a
la historia
odontológica refiere que le realizaron exodoncias hace
aproximadamente 10 años y una restauración de
amalgama hace 4 años, la cual fue remplazada por problemas
de retención; recientemente el diente Nº 32 es
tratado endodonticamente, lo que se dificulta por la
calcificación del conducto radicular.

Historia Familiar.

La madre es edéntula parcial y no usa
prótesis, refiere una alteración dental compatible
con D.I. y sufre de problemas auditivos, la abuela materna ha
sufrido de perdida de la audición progresiva hasta casi su
totalidad, es edéntula total y no refiere antecedentes de
tratamientos odontológicos. Del padre no se tiene información. Es la segunda de 8 hermanos,
de los cuales una tiene antecedentes de fracturas óseas y
muere a los 20 años de edad por leucemia; una del sexo
femenino y otro masculino tienen una condición bucal
similar (compatible con D.I.) sin antecedentes médicos;
una del sexo femenino con antecedentes dentales y fracturas
óseas; tres de sexo masculino no refieren antecedente
médicos ni de alteraciones dentales. (Fig. 1).

Examen Clínico

Extrabucalmente se observó una cara de forma
triangular, con perdida de la dimensión vertical,
colapsamiento de la expresión facial, pliegues mentolabial
y nasolabial marcados y un perfil cóncavo. Al examen
intrabucal los tejidos blandos tienen un aspecto normal; al de
los tejidos duros se notó una coloración grisasea
violeta generalizada de todos los dientes presentes, con
diastemas, malposiciones múltiples y atrición que
varía de grado leve a severo, en los dientes anteriores;
dientes ausentes el 18, 16, 15, 14, 26, 27, 28, 37, 36, 46, y 47;
mordida cruzada anterior y posterior; prognatismo mandibular;
arcada superior de forma ovalada y asimétrica e inferior
de forma ovalada y simétrica. (Fig. Nº2). En el
análisis de la oclusión se evidencia
la ausencia de relación molar y canina, en la
palpación muscular y al examen de la articulación
temporomandibular no se observó
alteración.

Fig. Nº 2: Vista
intrabucal frontal del paciente con D.I. presentación
inicial

Examen Radiográfico

El examen radiográfico consistió en
radiografías tipo periapical completo con técnica
de cono paralelo, panorámica y cefálica lateral. Se
reveló la obliteración parcial y total de las
cámaras pulpares de todos los dientes presentes,
igualmente la forma bulbosa con constricción en el cuello
de las coranas, raices cortas y delgadas. No se observaron
alteraciones en el ligamento periodontal, hueso alveolar o
lesiones periapicales. (Fig. Nº3). En el análisis
cefalométrico según trazado de la Universidad
Central de Venezuela. (Quirós, 1993) se observó un
angulo SNA disminuido y SNB aumentado, lo que indica una
retrusión maxilar y una protusión mandibular; el
ANB evidencia un prognatismo; el ángulo NAP es negativo lo
que es indicativo de un perfil cóncavo. Todo esto condujo
a diagnosticar la presencia de una maloclusión
esquelética clase
III

Fig. Nº3: En la
radiografía panorámica se evidencian las
características radiográficas de la D.I.

Diagnóstico.

En vista de la compatibilidad de los hallazgos
clínicos, radiográficos y antecedentes familiares
con lo reportado en la literatura, se diagnostico
al paciente con una D.I. tipo I según Shields (asociada
con O.I.). En la clasificación de la O.I. de Sillence este
caso se corresponde con una O.I. tipo III. Para el
diagnóstico definitivo es importante la
comprobación con análisis patológicos
ultraestructurales y genéticos (Rivera y col, 1990), sin
embargo, en la literatura se refiere que la clínica,
características radiográficas y los antecedentes
familiares son suficiente para diagnóstico. (Henke y col,
1999).

Tratamiento.

La rehabilitación completa de la dentición
fue planificada de la siguiente manera, en el maxilar superior se
realizó un sobredentadura total soportada en los dientes
Nª 17, 13, 12, 11, 21, 22, 23 y 24 en los cuales se
confeccionaron cofias coladas de aleación de oro tipo
III.

En el maxilar inferior se decidió la
realización de coronas fundametálicas en los
dientes Nª 38 y 48, y coronas metal porcelana en el 33 y 43,
ya que el grado de atrición no es tan avanzado, de manera
que el soporte, la retención y la resistencia de la
restauración puedan estar comprometidos; el resto de la
dentición es restaurada con una sobredentadura Parcial
Removible con eje rotacional de inserción, para lograr
retención en los dientes Nº 33 y 43, en los dientes
Nº 38 y 48 se colocaron retenedores colados
circunferenciales de Ackers. (Ganchos Nº 1). El resto del
diseño
consistió en una barra lingual y una base combinada metal
acrílico soportada sobre los dientes Nº 35, 34, 44 y
45 donde se confeccionaron cofias coladas en aleación de
oro tipo III y los dientes Nº 31, 32, 41 y 42 donde se
confeccionaron restauraciones de vidrio
ionomérico tipo II con forma de domo.

Evolución del caso

Los modelos de
diagnóstico son duplicados y montados igualmente en
articulador semiajustable con la modificación de la
dimensión vertical, necesaria para realizar el encerado y
enfilado de diagnóstico de la restauración
definitiva, con los contornos y posición dental esperada.
(Fig. Nº 4).

Fig. Nº 4: A ,
modelos de diagnósticos; B, encerado y enfilado de
diagnóstico del caso según el plan de
tratamiento.

El plan de tratamiento es realizado en tres fases: Una
fase inicial que consistió en la realización de un
control de placa, exodoncia del diente Nº 24 y la
confección de una placa oclusal ortostática para
modificar la dimensión vertical del paciente, esta fase
dura 3 meses. La segunda fase que dura aproximadamente 4 meses,
se confecciona una prótesis parcial removible provisional
y coronas provisionales en los dientes Nº 38, 48, 33 y 43,a
partir del encerado y enfilado de diagnóstico; en el
maxilar superior se confeciona la sobredentadura total
definitiva, con la instalación de estas prótesis se
lleva al paciente a una situación bastante cercana al
tratamiento definitivo, la cual es susceptible a ser modificada,
dependiendo de la adaptación del paciente. (Fig. Nº:
5) Durante este periodo se confeccionaron todas las
restauraciones para los pilares de las sobredentaduras y las
coronas de los pilares del maxilar inferior.

Fig. nº 5: Vista
clínica del paciente con prótesis provisionales
fija y removible en el maxilar inferior y sobredentadura total
superior.

En una tercera fase se terminan e instala las coronas
definitivas en los pilares del maxilar inferior y se realiza la
prótesis parcial removible según el diseño
planteado, posteriormente son realizados los controles
postinstalación, durante los cuales no se presentan
inconveniente, posiblemente por la adaptación que se
logró con el uso de las prótesis provisionales.
(Fig. Nº 6 y 7).

A B

Fig. Nº6: A,
vista clínica del caso con la estructura de
la prótesis parcial removible inferior, nótese el
efecto estético de esta y las restauraciones de los
dientes pilares. B vista intrabucal del caso
terminado.

Fig. Nº 7: Vista
clínica extrabucal del paciente antes y después del
tratamiento. Nótese el cambio en la
dimensión vertical y la expresión facial

DISCUSIÓN

En el presente caso se evidencia el valor de las
sobredentaduras en el tratamiento de pacientes con problemas
congénitos como la D.I., con la cual se logra una
prótesis con mayor retención y estabilidad, y a la
vez que se fortalece el aspecto psicológico del paciente,
por el simple hecho de mantener algunos dientes. (Fenton, 1998);
adicionalmente con su uso es posible restaurar la
dimensión vertical, se mejoran las relaciones
intermaxilares, la expresión facial y la estética;
de una forma simple y reversible (Sposito y Cowper, 1992). En el
caso inferior se decidió utilizar una prótesis
parcial removible pese a que algunos autores como Shafer y col,
(1986) la contraindican, por las fuerzas que pueden generar sobre
los pilares debilitados; sin embargo, en este caso las tensiones
son controladas por ser una prótesis dentosoportada, la
preparación de coronas en los dientes pilares (Mc Givney y
Castleberry, 1992) y el hecho de ser una sobredentadura parcial,
que brinda soporte adicional al diente pilar y reduce la
tensión aplicada a los dientes remanentes (Stewart y col,
1993).

Por otra parte el diseño de la prótesis
inferior es con eje rotacional de inserción, diseño
que según lo reportado por Reagan y Dao (1995), pueden ser
utilizado en pacientes con problemas congénitos, con el
que se logra buena estética y estabilidad de la
prótesis. Además Sánchez (1996) refiere que
este concepto posee una ventaja mecánica considerable, por la forma pasiva
como se aborda el área retentiva del diente
pilar.

Es menester destacar el valor que tiene en el
tratamiento prostodontico, la etapa de diagnóstico y
estudio del caso, junto con una fase inicial e intermedia de
tratamiento donde se puede predecir y evaluar los resultados
antes de la instalación de la prótesis
definitiva.

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Od. Andrés Eloy Sánchez
Ysmayel.
Profesor Asistente de la Cátedra de
Dentaduras Parciales Removibles Especialista en Prostodoncia de
la U.C.V.